فرم درخواست ویزا
1
مشخصات فردی
2
اطلاعات پاسپورت
3
اطلاعات شبکه اجتماعی
4
اطلاعات خانوادگی
5
سابقه سفر
6
سوابق کاری و تحصیلی
7
سایقه سربازی
متقاضی ویزای:
(Required)
آمریکا
کانادا
مشخصات فردی
لطفا اطلاعات خواسته شده را به دقت تکمیل کنید
نام و نام خانوادگی
(Required)
جنسیت
Mr.
Ms.
نام
نام خانوادگی
Name and Surename
به انگلیسی
First
Last
آیا نام و نام خانوادگی خود را تغییر داده اید؟
(Required)
بله
خیر
نام و نام خانوادگی قبلی
(Required)
نام
نام خانوادگی
تاریخ تولد
(Required)
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
وضعیت تاهل
(Required)
مجرد
متاهل
طلاق
بیوه
کشور محل تولد
(Required)
Iran
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czechia
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syria Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, the United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
استان محل تولد
(Required)
آذربایجان شرقی (East Azerbaijan)
آذربایجان غربی (West Azerbaijan)
آذربایجان شمالی (North Azerbaijan)
البرز (Alborz)
اردبیل (Ardebil)
اصفهان (Isfahan)
ایلام (Ilam)
بوشهر (Bushehr)
تهران (Tehran)
چهارمحال و بختیاری (Chaharmahal and Bakhtiari)
خراسان جنوبی (South Khorasan)
خراسان رضوی (Razavi Khorasan)
خراسان شمالی (North Khorasan)
خوزستان (Khuzestan)
زنجان (Zanjan)
سمنان (Semnan)
سیستان و بلوچستان (Sistan and Baluchestan)
فارس (Fars)
قزوین (Qazvin)
قم (Qom)
کردستان (Kurdistan)
کرمان (Kerman)
کرمانشاه (Kermanshah)
کهگیلویه و بویراحمد (Kohgiluyeh and Boyer-Ahmad)
گلستان (Golestan)
گیلان (Gilan)
لرستان (Lorestan)
مازندران (Mazandaran)
مرکزی (Markazi)
هرمزگان (Hormozgan)
همدان (Hamadan)
یزد (Yazd)
شهر محل تولد
(Required)
کدملی
(Required)
لطفا کدملی 10 رقمی را وارد کنید
اطلاعات تماس
لطفا آدرس خود را به درستی وارد کنید
آدرس
(Required)
نام خیابان اصلی و یا محله
نام خیابان فرعی و یا کوچه و پلاک
شهر
استان
کدپستی
شماره تلفن منزل
(Required)
لطفا شماره تلفن را با کد شهر وارد نمایید
شماره تلفن محل کار
(Required)
لطفا شماره تلفن را با کد شهر وارد نمایید
شماره تلفن همراه
(Required)
شماره تلفن همراه دوم
عکس پرسنلی
حتما 5در5 سانت باشد
Max. file size: 512 MB.
شماره پاسپورت
(Required)
شماره پاسپورت 8 رقم می باشد و یک حرف شروع می شود
تاریخ صدور پاسپورت
(Required)
روز
ماه
سال
تاریخ انقضا پاسپورت
(Required)
روز
ماه
سال
لطفا عکس پاسپورت خود را بارگذاری کنید
در صورت دردسترس بودن عکس پاسپورت خود را بارگذاری کنید.
Max. file size: 512 MB.
آیا دارای پاسپورت و یا کارت اقامت کشور دیگری می باشید؟
(Required)
بله
خیر
نام کشوری که پاسپورت و یا کارت اقامت آنرا دارید
(Required)
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czechia
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syria Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, the United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
شماره پاسپورت یا کارت اقامت
(Required)
تاریخ صدور
(Required)
Day
Month
Year
تاریخ انقضا
(Required)
Day
Month
Year
آیا دارای پاسپورت و یا کارت اقامت کشور دیگری می باشید؟
(Required)
بله
خیر
نام کشوری که پاسپورت و یا کارت اقامت آنرا دارید
(Required)
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czechia
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syria Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, the United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
تاریخ صدور
(Required)
Day
Month
Year
تاریخ انقضا
(Required)
Day
Month
Year
شماره پاسپورت یا کارت اقامت
(Required)
آیا تا کنون پاسپورت خود را گم کرده اید و یا از شما دزدیده شده باشد؟
(Required)
بله
خیر
توضیح دهید با ذکر تاریخ
(Required)
مثلا در سال 2020 پاسپورت من دزدیده شد
آدرس ایمل
(Required)
در صورتی که آدرس ایمیل دیگری دارید وارد کنید.
اطلاعات شبکه های اجتماعی
(Required)
در صورتی که ندارید قید شود"ندارم" لطفا اینستاگرام و فیس بوک و سایت شخصی حتما ذکر شود
نام شبکه اجتماعی
آیدی
Add
Remove
نام و نام خانوادگی پدر
(Required)
لطفا به انگلیسی نوشته شود
First
Last
تاریخ تولد پدر
(Required)
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
تاریخ وفات پدر
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
شغل پدر
(Required)
آدرس منزل پدر
(Required)
آیا پدر دارای اقامت آمریکا می باشد؟
(Required)
بله
خیر
نام و نام خانوادگی مادر
(Required)
لطفا به انگلیسی نوشته شود
First
Last
تاریخ تولد مادر
(Required)
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
تاریخ وفات مادر
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
شغل مادر
(Required)
آدرس منزل مادر
(Required)
آیا مادر دارای اقامت آمریکا می باشد؟
(Required)
بله
خیر
نام و نام خانوادگی همسر
(Required)
لطفا به انگلیسی نوشته شود
First
Last
آیا همسرتان در این سفر شمارا همراهی می کنند
(Required)
در صورت جواب مثبت لطفا فرمی جداگانه برای ایشان تکمیل نمایید.
بله
خیر
شغل همسر
(Required)
محل تولد(شهر و استان)
(Required)
تاریخ تولد همسر
(Required)
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
تاریخ طلاق و یا فوت همسر
(Required)
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
آیا درگذشته همسر دیگری داشته اید؟
(Required)
در صورتی که قبلا ازدواج دیگری داشته و از همسر خود جدا شده اید و یا هسمر سابق شما فوت کرده است این قسمت را بله بزنید.
بله
خیر
نام و نام خانوادگی همسر قبلی
نام
نام خانوادگی
تاریخ تولد همسر سابق
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
تاریخ طلاق و یا فوت همسر سابق
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
آیا خویشاوندی در آمریکا دارید؟
(Required)
همسر، فرزند، خواهر یا برادر، خاله، عمه، عمو، دایی
بله
خیر
نام و نام خانوادگی
(Required)
تمام افرادی که دارای اقامت می باشند ذکر شود
نام و نام خانوادگی
نسبت
تاریخ تولد
Add
Remove
آیا فرزندی دارید
(Required)
بله
خیر
مشخصات فرزند
(Required)
به انگلیسی پر شود. در صورتی که هر یک از فرزندان با شما در این سفر هستند فرمی جداگانه تکمیل شود.
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
وضعیت تاهل
شهر و کشور محل تولد
شغل
آدرس(در صورتی که با شما زندگی می کنند پر نشود)
آیا در این سفر همراه شما هستند؟
Add
Remove
مشخصات خواهر/برادر
(Required)
به انگلیسی پر شود. جهت اضافه کردن نفرات بیشتر روی علامت + کلیک کنید.
نام و نام خانوادگی
تاریخ تولد
تاریخ وفات
شهر و کشور محل تولد
وضعیت تاهل
شغل
آدرس
Add
Remove
سوابق تحصیلی از دبیرستان
(Required)
باز زدن علامت+ می توانید سطر های دیگر را اضافه کنید لطفا حتما تمام سوابق تحصیلی شامل دیپلم/پزشکی عمومی/تخصص/فوق تخصص نوشته شود
نام رشته تحصیلی
نام دانشگاه
تاریخ شروع به روز/ماه/سال
تاریخ پایان به روز/ماه/سال
شماره تماس
آدرس کامل
Add
Remove
سوابق کاری از ابتدا
(Required)
باز زدن علامت+ می توانید سطر های دیگر را اضافه کنید لطفا حتما تمام سوابق کاری بر اساس اطلاعات درخواستی نوشته شود
نام محل کار
سمت
تاریخ شروع به روز/ماه/سال
تاریخ پایان به روز/ماه/سال
آدرس کامل
شماره تماس
شرح وظایف
Add
Remove
میزان درآمد ماهانه به ریال
(Required)
عضویت در انجمن علمی
(Required)
نام انجمن علمی مثل انجمن جراحان پلاستیک ایران
Add
Remove
آیا تا کنون درخواست ویزا آمریکا داده اید؟
(Required)
یک مورد را انتخاب کنید
بله
خیر
نتیجه را به صورت کامل شرح دهید:
(Required)
با و یا بدون دعوتنامه از کدام کشور چه نوع ویزایی
آیا تا کنون درخواست ویزا کانادا داده اید؟
(Required)
یک مورد را انتخاب کنید
بله
خیر
نتیجه را به صورت کامل شرح دهید:
با و یا بدون دعوتنامه از کدام کشور چه نوع ویزایی
آیا تا کنون درخواست ویزا کشور دیگه ای را داده اید؟
(Required)
یک مورد را انتخاب کنید
بله
خیر
نام کشور درخواست ویزا
(Required)
نام کشور
تاریخ درخواست
نتیجه
Add
Remove
اطلاعات کامل سفر هایی که در ۱۵ سال کذشته تا کنون رفته اید
(Required)
با زدن بر روی علامت + تعداد سطرها را افزایش دهید در صورتی که هیچ سفری نداشتید در هر قسمت بنویسید"نه"
کشور
شهر
تاریخ شروع سفر
تاریخ پایان سفر
دلیل سفر
Add
Remove
خدمت سربازی
(Required)
یک مورد را انتخاب کنید
معافیت از خدمت
کارت پایان خدمت
خانم هستم
دلیل معافیت
(Required)
اطلاعات خدمت سربازی
محل خدمت
یگان خدمتی(سپاه،ارتش، نیروی انتظامی)
درجه
سمت
شرح وظیفه
تاریخ شروع روز ماه سال
تاریخ پایان روز ماه سال
Add
Remove
شرح وظایف(به طور مثال پزشک روستا و یا جراح در بیمارستان با ذکر محل شهر و یا روستا)
Δ
رفتن به بالا
